Hay tres formas sencillas de inscribirse. Usted puede:

1. Registrarse por teléfono: llámenos al 1-800-AZandMe (1-800-292-6363)

2. Registrarse por correo: descargue, complete y envíe la solicitud a:

AZ&Me Prescription Savings Program
PO Box 222178
Charlotte, NC 28222

3. Inscribirse por fax: descargue y complete la solicitud y pídale al consultorio de su médico que la envíe por fax:

Para productos de oncología y productos biológicos respiratorios: 1-877-239-0867

Para todos los demás productos: 1-800-961-8323

NOTA: Las solicitudes presentadas por fax DEBEN enviarse desde el consultorio de su médico para que su receta pueda procesarse.

Descargar una solicitud

Puede descargar una solicitud en blanco en español, imprimirla y completarla a mano con su información. Luego, puede enviárnosla por correo postal o solicitar que se envíe por fax desde el consultorio de su médico.

Lea la siguiente información detenidamente y elija la solicitud para el medicamento que está solicitando.

Solicitud general para medicamentos gratuitos

Para obtener asistencia con un producto que no se mencione a continuación, utilice la Solicitud General.

Solicitud para productos de oncología y productos biológicos respiratorios

Si solicita asistencia con CALQUENCE^® (acalabrutinib), FASENRA^® (benralizumab), FASLODEX^® (fulvestrant), IMFINZI^® (durvalumab), IRESSA^® (gefitinib), LUMOXITI^® (moxetumomab pasudotox-tdfk), LYNPARZA^® (olaparib) o TAGRISSO^® (osimertinib), utilice la solicitud para productos de atención especializada.

Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de solicitudes o si desea obtener más información sobre si cumple con los requisitos de este programa, llame al 1-800-AZandMe (1-800-292-6363), de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del este.